Edición Médica

César Paz-y-Miño. Investigador en Genética y Genómica Médica. Universidad UTE.

La medicina moderna puede realizar procedimientos extraordinarios: trasplantes, cirugía cardiovascular, tratamientos contra el cáncer, cuidados intensivos, terapias biológicas, prótesis, secuenciación genómica y medicamentos para enfermedades raras. Pero existe una contradicción creciente: podemos disponer de la tecnología para tratar una enfermedad y, al mismo tiempo, tener pacientes que no pueden pagarla.
 
Se habla cada vez más de “toxicidad financiera”, concepto desarrollado inicialmente en oncología para describir el daño económico que provoca el tratamiento. Pero el problema es mucho mayor. Una operación costosa, una hospitalización prolongada, diálisis, una enfermedad crónica, una discapacidad o un medicamento de alto precio pueden comprometer durante años la economía familiar.
 
Las cifras muestran que no se trata de un problema marginal. Según el informe OMS–Banco Mundial de 2025, unos 2.100 millones de personas afrontaron dificultades financieras por gastos sanitarios pagados de su bolsillo en 2022. De ellas, alrededor de 1.600 millones ya vivían en pobreza o cayeron más profundamente en ella por esos pagos. En 2023, cerca de 4.600 millones de personas no tenían cobertura completa de servicios esenciales. Son los últimos años con estimaciones globales comparables; no deben confundirse con cifras correspondientes a 2025 o 2026.
 
Ecuador: cuando las cuentas no alcanzan
 
En Ecuador, el problema resulta especialmente evidente. El salario básico unificado para 2026 es de 482 dólares mensuales. Una cirugía de varios miles de dólares, una terapia prolongada o un medicamento que cuesta cientos de dólares mensuales pueden representar una proporción imposible de financiar para una familia que vive de uno o dos salarios.
 
Las Cuentas Satélite de Salud del INEC revelan otra dimensión del problema: en 2024 el gasto nacional en salud representó el 6,8 por ciento del PIB, mientras el gasto directo de los hogares equivalió al 33,4 por ciento del gasto de consumo final en salud. En 2022 fue del 32,3 por ciento y en 2023 del 33,1 por ciento. Este porcentaje mide cómo se financia la atención, no cuántas familias se empobrecieron. Pero su aumento indica que los hogares soportan una fracción creciente del gasto sanitario.
 
Eso debería preocuparnos. Cuando faltan medicamentos, exámenes, especialistas o procedimientos en el sistema público, la atención puede seguir siendo formalmente gratuita, pero parte de su costo termina trasladándose silenciosamente al paciente. Comprar por fuera un medicamento que debería proporcionar el hospital también es una forma de pagar por la enfermedad.
 
La toxicidad financiera, por tanto, no comienza cuando una familia queda en bancarrota. Empieza mucho antes: cuando posterga una consulta porque no tiene dinero, cuando compra solamente parte de los medicamentos, cuando deja de realizarse un examen, cuando vende bienes, solicita préstamos o sacrifica alimentación, vivienda o educación para financiar un tratamiento.
 
Un enfermo no es un consumidor convencional
 
Aquí aparece un problema conceptual. La atención sanitaria no funciona como cualquier otro mercado. Quien compra un automóvil puede comparar precios, esperar o decidir no comprarlo. Quien tiene una apendicitis, un infarto, una leucemia o necesita una operación urgente no posee esa libertad. Tampoco dispone de la misma información que el médico o el hospital. Está enfermo, vulnerable y necesita atención.
 
Por eso resulta peligroso convertir la capacidad de pago en un mecanismo de selección sanitaria. Imaginemos dos personas con la misma enfermedad, idéntica indicación quirúrgica y semejante posibilidad de recuperación. Una recibe el tratamiento porque dispone de 10.000 dólares y la otra no porque gana 482 dólares mensuales. La diferencia final en salud ya no procede de su biología. La desigualdad económica se ha convertido en desigualdad sanitaria.
 
Socializar el riesgo de enfermar
 
Nadie escoge desarrollar cáncer, sufrir un accidente cerebrovascular, tener un hijo con una enfermedad genética o necesitar cuidados intensivos. Precisamente por esa imprevisibilidad, una de las grandes conquistas sociales fue distribuir colectivamente el riesgo de enfermar.
 
Eso hacen, con diferentes modelos, los sistemas universales de salud: muchas personas contribuyen mediante impuestos, seguridad social u otros mecanismos mientras están sanas para garantizar atención a quienes la necesitan.
 
Decir “salud pública gratuita” no significa afirmar que la medicina no cuesta. Por supuesto que cuesta. La pregunta verdaderamente importante es quién paga y en qué momento. Existe una diferencia enorme entre financiar solidariamente un sistema durante toda la vida y exigir a una persona miles de dólares justamente cuando está enferma.
 
La OMS llama protección financiera a la posibilidad de utilizar los servicios sanitarios necesarios sin que los pagos directos comprometan las necesidades básicas. En 2022, el 26 por ciento de la población mundial experimentó dificultades financieras por estos gastos. Aunque el indicador global bajó desde el 34 por ciento del año 2000, los avances se han desacelerado y las desigualdades siguen siendo profundas.
 
Defender lo público también exige que funcione
 
Defender un sistema público no significa justificar ineficiencia, corrupción, falta de medicamentos, burocracia o interminables listas de espera. Un derecho escrito en una Constitución sirve poco si no puede ejercerse.
 
La propia Constitución ecuatoriana establece la salud como un derecho y configura un sistema nacional de salud orientado por principios como universalidad, solidaridad y equidad. El desafío es convertir esos principios en capacidad real de atención.
 
Ecuador necesita fortalecer el financiamiento público y la atención primaria, garantizar el abastecimiento de medicamentos y pruebas diagnósticas y establecer rutas de acceso oportuno para enfermedades catastróficas y raras. Las compras transparentes, la negociación de precios, los genéricos y biosimilares de calidad y la evaluación independiente de tecnologías sanitarias pueden reducir costos sin sacrificar resultados clínicos. Una receta prescrita en un hospital público carece de sentido como garantía de acceso si el paciente debe comprarla por su cuenta.
 
Los tratamientos extraordinariamente costosos requieren además fondos nacionales y mecanismos de negociación que distribuyan socialmente el riesgo. El Estado no tiene recursos infinitos y debe priorizar, pero la priorización debe realizarse según evidencia, efectividad, costo, necesidad y justicia distributiva, no simplemente según quién puede pagar.
 
El sector privado puede complementar servicios y aportar tecnología. Lo que no debería privatizarse es el riesgo de enfermar, porque privatizar ese riesgo no elimina el costo: simplemente determina quién deberá soportarlo.
 
De la medicina de precisión a la medicina justa
 
Estamos entrando en una medicina capaz de secuenciar el genoma de una persona, caracterizar molecularmente un tumor y seleccionar tratamientos extraordinariamente específicos. Pero existe algo profundamente contradictorio en conocer con precisión la alteración molecular de un paciente y descubrir después que no puede pagar la terapia indicada. La medicina de precisión también debe ser socialmente precisa.
 
El médico debería detectar la toxicidad financiera y conocer si su paciente está abandonando medicamentos o exámenes por falta de recursos. Pero no podemos convertir un problema estructural en responsabilidad del enfermo y limitarnos a enseñarle cómo administrar mejor su pobreza.
 
La solución está antes: sistemas públicos universales, suficientemente financiados, eficientes, transparentes y solidarios que protejan a las personas del riesgo económico de enfermar. La enfermedad pertenece inevitablemente a nuestra biología. El empobrecimiento por enfermedad no. Un sistema sanitario debería evaluarse no solamente por sus hospitales, tecnología o número de especialistas, sino mediante una pregunta mucho más sencilla:
 
La pregunta final es: ¿Qué ocurre realmente cuando una persona enferma y no tiene dinero? La respuesta revela qué tan justo y equitativo es objetivamente un sistema sanitario.
 
Tabla. La dimensión económica de enfermar: mundo y Ecuador

Indicador	Cifra	¿Qué significa?
Personas con dificultades financieras por gastos de salud en el mundo, 2022	2.100 millones	Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial soportó una carga financiera importante por pagos directos de salud.
Personas que vivían en pobreza o se empobrecieron más por gastos sanitarios, 2022	1.600 millones	Incluye pobreza existente profundizada por pagos de salud; no son 1.600 millones de nuevos pobres.
Población mundial sin cobertura completa de servicios esenciales, 2023	≈4.600 millones	La cobertura sanitaria universal sigue lejos de alcanzarse.
Dificultades financieras en el segmento de menores ingresos, mundo, 2022	3 de cada 4 personas	La enfermedad castiga económicamente mucho más a quienes tienen menos recursos.
Dificultades financieras en el segmento de mayores ingresos, mundo, 2022	<1 de cada 25	Evidencia la enorme desigualdad socioeconómica del riesgo financiero sanitario.
Gasto nacional en salud de Ecuador, 2024	6,8 % del PIB	El país destina una fracción importante de su economía a salud, pero ello no garantiza por sí mismo protección financiera.
Gasto de bolsillo de los hogares ecuatorianos, 2024	33,4 % del gasto de consumo final en salud	De cada dólar de consumo final en salud, unos 33,4 centavos provinieron directamente de los hogares; no mide la proporción de familias empobrecidas.
Evolución del gasto de bolsillo en Ecuador	32,3 % → 33,1 % → 33,4 %	Aumentó la participación del pago directo en el gasto sanitario durante 2022–2024.
Salario básico unificado de Ecuador, 2026	USD 482/mes	Permite dimensionar lo inaccesible que puede resultar una cirugía, hospitalización o tratamiento de miles de dólares para un hogar de bajos ingresos.