Edición Médica

César Paz-y-Miño. Investigador en Genética y Genómica Médica. Universidad UTE
 
Las enfermedades raras (EERR), que afectan a un número limitado de personas, a menudo son graves, crónicas y progresivas, poniendo en peligro la vida de quienes las padecen. Por su baja prevalencia, históricamente han sido desplazadas de la investigación médica. Sin embargo, los avances en la genética y la genómica están abriendo una era de tratamientos radicalmente nuevos, con las terapias génicas y celulares a la vanguardia.
 
Investigar y desarrollar tratamientos para estas condiciones no debe verse como un gasto, sino como una inversión humanista y del conocimiento científico global. La inversión en el entendimiento de las EERR, ha impulsado innovaciones que benefician a patologías más comunes, y ofrece la promesa de una cura potencial con una sola dosis, lo que podría reducir significativamente los costos prolongados o de por vida, asociados al manejo de la enfermedad.
 
Esta perspectiva de "inversión" contrasta fuertemente con la realidad de los precios multimillonarios que exigen las compañías farmacéuticas, justificando las cifras por los miles de millones invertidos en investigación y desarrollo (I+D) (cerca de $2000 millones para desarrollar una terapia) y la necesidad de recuperar la inversión en un mercado con pocos pacientes. Esto ha llevado a una lógica de mercado donde "es más rentable vender menos, pero cobrar más," como se evidencia en el caso de la Xantomatosis Cerebrotendinosa (1 caso por cada millón de habitantes) y el elevado costo de su medicamento, el Ácido Desoxicólico, en comparación con tratamientos para enfermedades más comunes (cálculos biliares) donde la desproporción es de 140 a 1. Esta dinámica de precios genera una enorme presión sobre los sistemas de salud y plantea serios desafíos de equidad.

Exigiendo Acceso y Responsabilidad Estatal en la Era Genética

Las enfermedades raras no son solo estadísticas médicas; son historias de vidas, de infancias complejas y de familias enfrentando diagnósticos devastadores sin esperanza, a menudo marginadas por su baja prevalencia. A través de la revolución de las terapias génicas, se ofrece cambiar esta realidad, la posibilidad de curar o transformar una vida con una sola intervención, la indiferencia o la inaccesibilidad se convierten en una injusticia moral y social.
 
La búsqueda de un tratamiento se convierte para los pacientes en una carrera contra el tiempo y un clamor constante por la atención. Las familias y los pacientes organizados claman que, en un sistema que prioriza la salud como derecho, el costo de un medicamento no puede ser una sentencia de muerte.

Inversión en Vida vs. Ganancia Farmacéutica
 
El debate sobre los precios multimillonarios de estas terapias se centra en una dolorosa dicotomía:
 
1. La Perspectiva Humanitaria (Inversión Social): El desarrollo de tratamientos para EERR es una inversión estratégica en el capital humano y el conocimiento científico global. Al curar una enfermedad genética, se elimina la carga económica y social crónica del manejo de por vida, lo que a largo plazo se traduce en un ahorro sustancial para el Estado y una ganancia invaluable en productividad y bienestar para la sociedad.
 
2. La Perspectiva Comercial (Ganancia Farmacéutica): Las compañías farmacéuticas justifican sus precios (hasta $3.5 millones por dosis) en la necesidad de recuperar los miles de millones de dólares invertidos en I+D. Sin embargo, esta lógica mercantil ha creado un modelo donde "es más rentable vender menos, pero cobrar más", poniendo un precio inalcanzable a la vida de los pacientes. Este enfoque convierte la innovación en un privilegio, no en un beneficio social.
 
La Responsabilidad Impostergable del Estado
 
Ante la llegada de tratamientos que pueden ser curativos, pero son prohibitivos, la responsabilidad del Estado es ineludible. El acceso a la salud es un derecho fundamental, y los Estados no pueden simplemente encogerse de hombros ante los dictados del mercado y lo que deberían hacer es al menos lo siguiente:
 
- Garantizar el Acceso: Fallos judiciales en países como Ecuador, que han ordenado al Estado la entrega inmediata de decenas de medicamentos para enfermedades raras y catastróficas, demuestran la presión legal para que los gobiernos cumplan con su deber constitucional.
 
- Innovación en Financiamiento: Los gobiernos deben negociar activamente y buscar modelos creativos de pago (como contratos basados en resultados, pagos por cuotas o licencias de tecnología obligatorias) para mitigar el impacto presupuestario de un solo tratamiento multimillonario.
 
- Inversión en Infraestructura: El Estado debe garantizar que la infraestructura de salud pública esté preparada para manejar, administrar y realizar el seguimiento a largo plazo de estas terapias avanzadas.
 
- Ciencia Abierta: Acceso, participación en redes y uso de los conocimientos científicos útiles para la humanidad, de manera abierta, de bajo costo o gratuita.
 
El reclamo de los pacientes es claro: la medicina ha avanzado hasta el punto de poder ofrecerles una vida, y es hora de que la voluntad política y el financiamiento estén a la altura de esta promesa científica. Al menos esto está ocurriendo con la exigencia de una ley de Enfermedades Raras, gestada desde los propios pacientes en la legislatura ecuatoriana.
 
Mecanismos de las Terapias Génicas y Fármacos de Alto Impacto
 
Las terapias génicas buscan corregir el defecto genético subyacente o modular la expresión de genes, para restaurar la función celular normal. Los tratamientos más recientes incluyen:
 
- Terapia de Reemplazo o Adición de Genes (Inyección de Genes): Utilizan un vector viral, generalmente el VAA (Virus Adeno Asociados), para introducir una copia funcional del gen en las células del paciente, terapias como: Zolgensma, Elevydes, Hemgenix y Beqvez.
 
- Edición Genética Avanzada (Terapia CRISPR): Herramientas como Casgevy (Exagamglogene autotemcel), la primera terapia basada en CRISPR aprobada, permite modificar el ADN con precisión en células extraídas del paciente (ex vivo) para tratar enfermedades como la Beta Talasemia y la Anemia de Células Falciformes.
 
- Fármacos Terapéuticos Específicos: Estos no corrigen el gen, sino que actúan sobre la vía de la enfermedad o el producto proteico defectuoso (Voxzotida o Vasoritide, Burosumab Spinraza y Eculizumab
 
Análisis de Costos y Limitaciones del Tratamiento
 
El desarrollo de una terapia génica puede costar cerca de 2 mil millones de dólares en investigación, lo que se refleja en precios extremadamente altos, con tratamientos de dosis única superando los tres millones de dólares.
 
Riesgos y Limitaciones Comunes:

- Riesgos Inmunológicos: El cuerpo puede generar una respuesta inmune contra los vectores virales utilizados para la inyección de genes (como en Elevydes y Zolgensma), lo que puede causar reacciones adversas graves.
 
- Daño Irreversible y Pérdida de Expresión: Las terapias génicas generalmente no revierten el daño que ya se ha producido. Además, existe la incertidumbre sobre la durabilidad del efecto (pérdida de expresión del transgén) y la irreversibilidad del tratamiento.
 
Limitaciones Específicas:
 
- Voxzotida: Solo puede administrarse hasta que las placas de crecimiento se cierren. Un riesgo grave es la disminución temporal de la presión arterial.
 
- Burosumab: Requiere inyecciones crónicas (cada dos semanas) y es costoso, no ofreciendo una cura, sino un manejo de la enfermedad.
 
- CRISPR: A pesar de su precisión, persisten los riesgos de cambios genéticos no deseados (off-target effects), aunque las nuevas tecnologías como Prime Editing buscan mitigarlos.
 
Seguimiento y Problemas de Suspensión
 
El seguimiento post-tratamiento es crítico y a menudo de por vida para monitorizar la seguridad a largo plazo y la durabilidad de la eficacia.
 
- Para las terapias de dosis única (Elevydes, Zolgensma, Hemgenix), el principal riesgo es la pérdida de expresión del gen con el tiempo, lo que se considera un problema de "suspensión" funcional.
 
- Para los tratamientos continuos (Spinraza, Burosumab, Voxzotida, Eculizumab), la suspensión del tratamiento por barreras económicas o administrativas conlleva la reactivación o progresión de la enfermedad. Un ejemplo de la lucha por el acceso es el fallo judicial en Ecuador que ordenó al Estado entregar 69 medicamentos para enfermedades raras y catastróficas.
 
Desafíos para Países de Economías Débiles
 
El acceso a estas terapias constituye un problema de equidad global.
 
- Barreras Financieras: El alto costo de los tratamientos hace que sean inasequibles para los sistemas de salud. Se proponen modelos de pago innovadores como contratos basados en resultados o pagos por cuotas.
 
- Infraestructura y Recursos: Falta de la infraestructura sanitaria y tecnológica avanzada necesaria para la administración (como laboratorios para terapias ex vivo o personal capacitado).
 
- Regulación: La armonización de los marcos regulatorios es vital para agilizar la aprobación y el acceso en múltiples mercados.
 
- Falta de Voluntad Política: La ausencia de marcos regulatorios sólidos y de una voluntad política clara para priorizar el financiamiento de estas terapias, a menudo bajo la presión de crisis económicas más visibles.
 
Tabla. Resumen Completo de Terapias y Costos para Enfermedades Raras

Fármaco/Terapia	Enfermedad	Tipo de Terapia	Costo (Aprox.)	Limitaciones/Desafíos Clave
Hemgenix	Hemofilia B	Terapia Génica (Inyección de gen)	$3.5 millones (Dosis Única)	Irreversibilidad, riesgos de seguridad a largo plazo (inflamación hepática), pérdida de expresión potencial.
Elevydes (Delandistrogene moxeparvovec)	Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)	Terapia Génica (Inyección de gen)	$3.2 - $3.5 millones (Dosis Única)	Riesgos inmunológicos, no corrige el daño preexistente, eficacia limitada a cierta edad.
Zolgensma (onasemnogene abeparvovec)	Atrofia Muscular Espinal (AME)	Terapia Génica (Inyección de gen)	$2.1 millones (Dosis Única)	Costo, no corrige daño preexistente, requiere seguimiento de por vida, posible pérdida de expresión.
Zyntego	Beta Talasemia	Terapia Génica (Adición de gen)	$2.8 millones (Dosis Única)	Costo, riesgos de seguridad a largo plazo.
Casgevy (Exagamglogene autotemcel)	Anemia Falciforme, Beta Talasemia	Edición Genética (CRISPR, ex vivo)	$2.2 - $2.8 millones (Estimado Dosis Única)	Costo, alta complejidad logística, técnica ex vivo, riesgos de edición genética.
Beqvez (Fidanacogene elaparvovec)	Hemofilia B	Terapia Génica (Dosis Única)	No disponible (Estimado Alto)	Reciente aprobación (2024), riesgos de respuesta inmune.
Luxturna	Distrofia Retiniana (mutación RPE65)	Terapia Génica (Inyección de gen)	$850,000 (Dosis Única)	Alto costo, riesgos asociados a la técnica de inyección.
Strimvelis	Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID)	Terapia Celular Autóloga (ex vivo)	$700,000 (Dosis Única)	Costo, complejidad logística y de infraestructura, uso limitado a ciertas condiciones.
Car-T	Cánceres Hematológicos	Terapia Celular (ex vivo)	$380,000 (Dosis Única)	Alto costo, complejidad de la técnica ex vivo.
Spinraza	Atrofia Muscular Espinal (AME)	Oligonucleótido Antisentido	$750,000 (1er año) / $375,000 (años sig.)	Crónico, alto costo anual, requiere inyecciones recurrentes (problemas de suspensión).
Burosumab (Crysvita)	Hipofosfatemia ligada al X (XLH)	Anticuerpo Monoclonal	Costo Anual Muy Alto (administración quincenal)	Crónico, no curativo, requiere inyecciones quincenales, no puede usarse con otros tratamientos de fósforo/vitamina D.
Voxzotida (Vosoritide)	Acondroplasia (Enanismo)	Péptido Natriurético (Inyección Diaria)	Costo Anual Muy Alto (administración diaria)	Crónico, solo es efectivo hasta el cierre de las placas de crecimiento, riesgo de hipotensión temporal.
Eculizumab	Hemoglobina Paroxistica Nocturana, Miastenia Gravis, otros	Anticuerpo monoclonal	$500,000 anuales	Crónico, costo extremadamente alto por mantenimiento de por vida.
Ácido Desoxicólico	Xantomatosis Cerebrotendinosa	Farmacológico (Medicamento Huérfano)	$140 por pastilla	Alto costo por dosis, refleja el problema de precios en mercados ultra-huérfanos.
CRISPR (General)	Cáncer, otros (Investigación)	Edición Genética (Investigación)	Precios y disponibilidad no conocidos	Riesgo de cambios genéticos no deseados (off-target), tecnología en desarrollo.