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Mi opinión
Los seguros médicos privados ¿Dónde está el control?


Jueves, 02 de enero de 2020, a las 11:25
* Juan J. Suárez M. Medicina Interna-Hepatología. Profesor principal de Medicina-USFQ

Todos los días los médicos estamos llenando hojas justificativas para el reconocimiento de pago de los seguros privados. Cada vez con más frecuencia, a pesar de llenar esas hojas, hay exigencias para incorporar en las recetas información, por cierto no uniformizada, que estrictamente no deberían constar, como el nombre de la paciente, la frase “tratamiento continuo” y el diagnóstico.
 
Últimamente, con relativa frecuencia los pacientes nos solicitan emitir certificados, informes aclaratorios y ampliatorios o proporcionarles una copia de su historia clínica, exigida por su seguro para el reconocimiento de sus gastos médicos.
 
Como se puede ver, nos pasamos llenando formas que quitan tiempo y que suponen una molestia, desgaste para el paciente, para el médico y un gasto innecesario de papelería (contraria a la corriente ecológica mundial actual). ¿Todo esto, está bien y por qué sucede?
 
No, está mal, y se basa en la desconfianza que tiene los seguros sobre la reclamación de los pacientes y al parecer de toda o casi toda la información que remitimos los médicos. Las compañías de seguros arguyen que sus usuarios no declaran cuando contratan los seguros la morbilidad previa. Es muy probable que existan clientes que engañan y algunos pocos médicos que se presten a ello, aunque a veces son empujados por ayudar al paciente y porque los propios seguros obligan a adjuntar un diagnóstico hipotético no confirmado para que le reconozcan el gasto en exámenes y tratamiento, que en un primer momento puede ser sintomático. También, a disfrazar procedimientos, como una rinoplastia estética como una septoplastia correctiva funcional. Además, aducen que hay demasiada siniestralidad, sin darse cuenta que los gastos en salud para el presupuesto mensual familiar son significativos y es lógico que pretendan recuperar al menos una parte. Al final, “terminan pagando justos por pecadores”.
 
Por otra parte, es claro el que las aseguradoras y sus “auditores médicos”, curiosamente más en unas que en otras y bastante menos en las compañías extranjeras, que son más costosas, actúan con abuso, consigna, o supina ignorancia cuando niegan las reclamaciones por la famosa “pre-existencia”, por valores de consulta, exámenes solicitados y tratamientos. ¿Hay falta de actualización de sus auditores o solo siguen la política institucional de no reconocer y evitar el pago? Parecería que con la velada intención, de que el cliente se despeche de insistir o de tener que retornar al médico para que éste aclare el por qué ha solicitado los exámenes y ha prescrito los medicamentos, y en este trámite deje definitivamente de reclamar.
 
No entienden, o no lo quieren hacer, que existen muchas enfermedades que se detectan casualmente, no cuando iniciaron (suelen ser asintomáticas al inicio) sino meses o incluso años después, algunas ciertamente crónicas por su evolución, pero que el paciente y el médico desconocían de las mismas, que no las pudieron declarar, pero que deberían ser reconocidas y cubiertas.
 
Algunas aseguradoras fastidian a los pacientes y al médico con la necesidad de llenar una hoja de reclamación para los exámenes, otra para el diagnóstico y una nueva cada vez en las consultas subsecuentes, cuando pertenecen al seguimiento o control de la misma enfermedad ¡falta de sentido común, gasto de tiempo y nuevamente de papelería!
 
Las enfermedades ciertamente crónicas les produce repulsión a las aseguradoras porque saben que esos pacientes representarán gastos constantes a mediano y largo plazo, porque requerirán seguimiento y control periódico con pruebas más o menos numerosas, algunas onerosas y tratamiento continuo. Es de suponer que el principio de solidaridad de los que se afilian, pero no se enferman ni reclaman, que con seguridad son muchos, está calculado y debería compensar estos gastos. ¿Acaso quieren tener solo clientes sanos y que nunca reclamen?
 
Las aseguradoras además usan mecanismos compensatorios para equilibrar y mejorar su negocio: tienen la libertad, muchas veces irracional y discrecional, de no cubrir ciertas enfermedades, de establecer tiempos de latencia y finalmente de subir unilateralmente las primas, para despachar veladamente a los asegurados que demandan más gastos. Curiosamente, ¿les va peor a los clientes de afiliación individual que a los corporativos? ¡Francos abusos!
 
No reconocen gastos si los exámenes solicitados son ¡normales! porque asumen que se han realizado por control preventivo. No entienden que en el proceso diagnóstico, aquí y en cualquier parte del mundo, los exámenes se realizan escalonadamente e incluyen resultados normales, que permiten excluir otras posibilidades. ¡Desconocimiento del qué hacer médico!
 
No quieren reconocer gastos en salud en el extranjero, medicamentos prescritos fuera del país, nuevos medicamentos o no existentes en el país por no estar en el cuadro básico (todos sabemos lo incompleto que es). Solo tendrían que consultar las Guías de Práctica Médica ¡Otro abuso!

Tampoco aceptan los gastos en prevención, como vacunas (?), cuando todos sabemos que “prevenir es más barato que curar”. No han reflexionado en lo importante que sería para corregir la excesiva siniestralidad y disminuir las complicaciones y gastos futuros el que autoricen, dependiendo de la edad y género, según recomendaciones  internacionales, un control anual preventivo. ¡Otro absurdo!
 
Los pacientes y clientes, llegados a cierta edad, son informados de que sus pólizas no son renovadas o tienen unas primas exorbitantes. Pocos seguros abren pólizas para los adultos mayores. Acaso no es un grupo vulnerable que necesita más apoyo y cobertura. ¿Por qué ese maltrato con los adultos mayores?
 
Han creado un co-seguro adicional para cubrir el Cáncer o atención odontológica (es un opción y supongo que están en su derecho), pero curiosamente hasta ahora no lo hacen para los trasplantes de órganos y tejidos (con alguna excepción). ¡Inequidad!
 
Han incorporado a sus servicios: laboratorios, centros de Imagen, de procedimientos endoscópicos en centros médicos ambulatorios e incluso hospitalarios propios. Podría entenderse de buena fe, para un mejor y más ágil servicio al cliente. La impresión es que lo hacen, no siempre con resultados confiables y control de calidad. ¿Lo hacen para tener completo el negocio? Además, su personal tiene alta rotación, que impide el seguimiento adecuado del paciente por el mismo profesional. ¡Contra el seguimiento personalizado!
 
Los precios de las pólizas no se ajustan a la realidad económica y se ponen de acuerdo. Dificultan con décimos o centésimos el pago en efectivo, por ejemplo de la consulta y las fracciones del co-pago. ¡No parecen funcionar la oferta y la demanda e ineficiencia!
 
Frente a todo esto, ¿quién hace algo por defender al usuario, por protegerle de tanto abuso, por regular estas malas prácticas? ¡Nadie o casi nadie! Hace pocos años algo se intentó si mal no me acuerdo, y se prohibió al menos que dejen de estar cubiertas las enfermedades crónicas, aunque con tiempo de latencia, y poco más.
 
La función del Estado, con la Superintendencia de Compañías, el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), el Ministerio de Salud (MSP) y la Asamblea Nacionales, de proteger al ciudadano y usuario, que además descongestiona al sistema público al acceder a la medicina privada con la cobertura de los seguros de salud de prepago. ¿Qué esperan para cumplir su papel regulador y hacerlo y bien?
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