Edición Médica

César Paz-y-Miño Investigador en Genética y Genómica Médica. Máster en Biología de las Enfermedades Infecciosas. Universidad UTE.

Una persona con cáncer que recibe quimioterapia comienza a tener fiebre. Piensa que es una infección pasajera, toma un medicamento para bajar la temperatura y espera. Sin embargo, mientras transcurren las horas, las bacterias pueden multiplicarse sin encontrar una respuesta inmunitaria suficiente. Lo que en una persona sana sería una infección controlable, en un paciente inmunocomprometido puede evolucionar hacia una septicemia grave.
 
El cáncer y las infecciones mantienen una relación biológica de doble dirección. Algunos microorganismos contribuyen a producir tumores, mientras que determinados cánceres y sus tratamientos debilitan las defensas del organismo y favorecen infecciones potencialmente mortales. En 2018 se estimó que aproximadamente 2,2 millones de nuevos casos de cáncer, equivalentes al 13 por ciento de los diagnósticos mundiales, estuvieron asociados con agentes infecciosos (de Martel y colaboradores, 2020). Esta cifra se refiere a cánceres atribuibles a infecciones, no a infecciones adquiridas durante el tratamiento oncológico.
 
El virus del papiloma humano (VPH) permite comprender cómo un microorganismo puede interferir directamente en los mecanismos moleculares que protegen a las células. Sus proteínas E6 y E7 alteran la función de p53 y de la proteína del retinoblastoma, dos reguladores fundamentales del ciclo celular. Cuando la infección por tipos oncogénicos persiste, aumenta la posibilidad de que se acumulen alteraciones capaces de favorecer la transformación tumoral. Otros agentes, como Helicobacter pylori y los virus de las hepatitis B y C, también participan en la aparición de determinados cánceres, aunque mediante mecanismos distintos.
 
Cuando el cáncer ya está establecido, el problema cambia. Las leucemias, los linfomas y el mieloma múltiple pueden deteriorar directamente la producción o el funcionamiento de las células inmunitarias. A esto se suma el efecto de los tratamientos: la quimioterapia reduce los neutrófilos, ciertos anticuerpos monoclonales eliminan linfocitos B y los corticoides modifican diferentes mecanismos de defensa. Incluso las barreras naturales del intestino y las mucosas pueden lesionarse, facilitando que microorganismos que normalmente conviven con nosotros alcancen la circulación sanguínea.
 
Aquí aparece una cuestión fundamental: no todos los pacientes con cáncer tienen la misma susceptibilidad a las infecciones, aunque reciban tratamientos semejantes. Parte de esa diferencia depende del tipo de tumor, del estado inmunitario y de las condiciones clínicas; otra parte puede relacionarse con variantes genéticas que modifican las defensas o la respuesta a los medicamentos.
 
La deficiencia constitucional de GATA2, por ejemplo, puede comprometer la formación y el mantenimiento de monocitos, linfocitos B y células NK. Las personas afectadas presentan mayor susceptibilidad a determinadas infecciones, incluidas las producidas por micobacterias y VPH, y tienen un riesgo aumentado de síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda. Es un ejemplo de cómo una alteración genética puede intervenir simultáneamente en la vulnerabilidad infecciosa y en la predisposición al cáncer.
 
Otro gen relevante es PTX3, que participa en el reconocimiento inmunitario de hongos. Se han identificado haplotipos asociados con mayor riesgo de aspergilosis invasiva después de un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Este hallazgo es particularmente interesante porque la susceptibilidad puede relacionarse con la constitución genética del donante, cuyas células reconstruyen el sistema inmunitario del receptor. Sin embargo, todavía no constituye una prueba de predicción universal.
 
La farmacogenética aporta aplicaciones clínicas más consolidadas. Variantes de DPYD disminuyen la capacidad de metabolizar fluorouracilo y capecitabina, aumentando el riesgo de toxicidad grave, lesión intestinal y mielosupresión. Algo semejante ocurre con TPMT y NUDT15, cuyos cambios funcionales pueden aumentar la toxicidad de las tiopurinas. Identificar estas variantes permite ajustar las dosis y disminuir complicaciones que, indirectamente, favorecen infecciones. No se trata de genes de resistencia a microorganismos, sino de genes que influyen en la tolerancia farmacológica.
 
La genética bacteriana añade otra dimensión al problema. Algunas bacterias poseen genes como blaKPC y blaNDM, capaces de producir enzimas que inactivan antibióticos carbapenémicos. Estos genes pueden desplazarse mediante elementos genéticos móviles, facilitando la propagación de resistencia entre bacterias. En un paciente neutropénico, una infección causada por estos microorganismos puede resultar especialmente difícil de tratar. Por eso, conocer los perfiles locales de resistencia es tan importante como identificar el estado inmunitario del enfermo.
 
También debe considerarse el microbioma intestinal. Los tratamientos oncológicos, los antibióticos y la lesión de las mucosas pueden reducir su diversidad y favorecer el predominio de microorganismos oportunistas. En receptores de trasplantes hematopoyéticos se ha documentado una asociación entre estos cambios y determinadas infecciones sanguíneas. La microbiota deja entonces de ser únicamente una comunidad de microorganismos asociados al huésped y puede convertirse, bajo circunstancias específicas, en una fuente de infección.
 
Desde la práctica clínica, la fiebre durante una neutropenia constituye una urgencia. En pacientes con sospecha de neutropenia febril, la evaluación inmediata y la administración temprana de antibióticos empíricos pueden ser decisivas. Las guías ASCO/IDSA establecen la administración de la primera dosis dentro de la primera hora desde el triaje. No es razonable esperar a identificar el microorganismo antes de iniciar el tratamiento cuando existe un riesgo elevado.
 
La prevención debe ajustarse a cada caso. Incluye vacunación apropiada, evaluación de infecciones latentes como hepatitis B, profilaxis antimicrobiana cuando está indicada y vigilancia de toxicidades. La información genómica puede contribuir a individualizar algunas decisiones, pero no sustituye la valoración clínica ni los estudios microbiológicos.
 
En Ecuador, esta discusión tiene una dimensión adicional. El paciente puede reconocer una señal de alarma y, aun así, encontrar dificultades para acceder a un hospital, obtener medicamentos o recibir atención especializada. La distancia, el transporte y las limitaciones del sistema sanitario pueden transformar una complicación potencialmente controlable en una emergencia de consecuencias graves.
 
La medicina genómica permite comprender mejor por qué ciertos pacientes enferman más, por qué algunos tratamientos resultan especialmente tóxicos y cómo los microorganismos adquieren resistencia. Pero su verdadero valor no está solamente en identificar variantes de ADN. Está en convertir ese conocimiento en prevención, tratamientos seguros y decisiones oportunas. Conocer la genética de una infección tiene poco sentido si el paciente no puede recibir a tiempo el antibiótico que necesita.
 
Tabla. Genes, mecanismos moleculares y consecuencias clínicas de las infecciones en pacientes con cáncer

Gen o factor molecular	Mecanismo biológico	Consecuencia clínica e importancia
VPH: E6 y E7	Inactivación funcional de p53 y pRb.	Favorece la transformación maligna y determinados cánceres asociados al VPH.
GATA2	Alteración del desarrollo y mantenimiento de células inmunitarias.	Sus variantes patogénicas pueden predisponer a infecciones y neoplasias hematológicas.
PTX3	Participa en el reconocimiento y la eliminación de hongos.	Algunos haplotipos se asocian con mayor riesgo de aspergilosis invasiva tras trasplante hematopoyético.
DPYD	Disminución del metabolismo de fluoropirimidinas.	Toxicidad grave, mucositis y mielosupresión que favorecen infecciones secundarias.
TPMT y NUDT15	Alteración de la inactivación de tiopurinas.	Mayor riesgo de mielosupresión; permite ajustar dosis mediante farmacogenética.
blaKPC y blaNDM	Producción bacteriana de carbapenemasas.	Resistencia a antibióticos críticos y mayor dificultad terapéutica.
Microbioma intestinal	Disbiosis, pérdida de diversidad y expansión de microorganismos oportunistas.	Mayor susceptibilidad a algunas infecciones sanguíneas, especialmente tras trasplantes.

Referencias fundamentales

1. de Martel C, et al. Global burden of cancer attributable to infections in 2018. Lancet Global Health. 2020. DOI: 10.1016/S2214-109X(19)30488-7.

2. Spinner MA, et al. GATA2 deficiency: a protean disorder of hematopoiesis, lymphatics, and immunity. Blood. 2014. DOI: 10.1182/blood-2013-07-515528.

3. Cunha C, et al. Genetic PTX3 deficiency and aspergillosis in stem-cell transplantation. NEJM. 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1211161.

4. Taplitz RA, et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy. JCO. 2018. DOI: 10.1200/JCO.2017.77.6211. Journal of Clinical Oncology.

5. Maillard M, et al. CPIC Guideline for Thiopurine Dosing Based on TPMT and NUDT15 Genotypes: 2025 Update. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2026. DOI: 10.1002/cpt.70209.