Edición Médica

* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

Los problemas de la corrupción sanitaria a nivel mundial representan un reto en varias áreas que no sólo conciernen a la bioética de los médicos e instituciones de salud, sino a otros stakeholders del sector como empresas de medicina prepaga, farmacéuticas, intermediaros o brókers, proveedores de equipos y suministros médicos, entre algunos otros.

Los sistemas de salud, independientemente de sus sistemas de pago, tienen líneas débiles que son propensas a la corrupción.

Esta corrupción al ser tan móvil, ágil y hostil, puede adoptar muchas formas en el sector de la salud y su evaluación requiere a través de un mecanismo lógico, evaluar el porqué de su desarrollo y el cómo se la puede mitigar o erradicar –aunque suene utópico-.

Para Miller, del Safra Center for Ethics de la Universidad de Harvard, en la salud existe la asimetría del conocimiento médico, lo que significa que las decisiones sobre temas médicos (pueden ser administrativos o clínicos) a menudo recaen sobre la “experticia” que los médicos o administradores de salud pueden haber ganado y de la buena fé de estos especialistas al momento de decidir.

Las causas que generan corrupción en el sector de la salud, son entre otras a nivel de reguladores y tomadores de decisión nacional (incluyen grandes grupos y/o corporaciones médicas), conflictos de interés en regulación (farmacéutica, prepagas, importadoras de insumos), promoción farmacéutica no regulada, compras fraudulentas de insumos, medicamentos y tecnología médica; tráfico de influencias o abuso de cargo y función, recepción de coimas de entes públicos o privados.  A nivel de prestadores hospitalarios y ambulatorios, entre algunas citadas previamente también están, realización de tratamientos innecesarios a pacientes o costo ineficientes (apalancados en “nuevos” estudios o “última” evidencia), robo de insumos y activos hospitalarios, sobrefacturación de atenciones, sobreprovisión de insumos o medicamentos por hospitales, interconsultas médicas innecesarias, incentivos “para hacer más”, es decir, porcentajes que reciben médicos o personal de salud por envío de pacientes a laboratorios o centros de imagen específicos, incentivos negativos para controlar costo (pagar por eventos), ausentismo del personal médico y enfermeras (se les paga por tiempo no trabajado). 

Pero en prepagas también existen ciertos niveles no controlados o no conocidos de corrupción, entre los cuales figuran la asimetría de la información en que la prepaga puede tener información de las enfermedades de los pacientes antes de que estos adquieran una póliza, recortes monetarios a hospitales, clínicas y médicos sin sustento contractual o sin evidencia sobre el tratamiento realizado (entre otras cosas, por el bajo nivel de especialización de auditores médicos en áreas clínicas o administrativas o por apalancar control de costos de siniestralidad sin sustento técnico) e inclusive competencia desleal a nivel individual o corporativo. A nivel directo del médico, que es el generador de la demanda, o quien ulteriormente decide tipos de tratamiento o exámenes a usar para su diagnóstico están entre algunas otras, realizar tratamientos quirúrgicos o clínicos innecesarios, colocar diagnósticos inexistentes para garantizar exámenes enviados a laboratorios, o coberturas a pacientes, colocar códigos (CIE-10) en cirugías, sin que los mismos hayan sido realizados, codificar diagnósticos de patología en pacientes sanos, realizar consultas extra para patologías de resolución simple, realizar interconsultas médicas innecesarias (para “asegurar” el diagnóstico) o por inexperiencia, envío de medicamentos e insumos nuevos en el mercado para obtener beneficios secundarios de farmacéuticas, comercializadoras e importadoras de insumos, acuerdos previos con el paciente para obtención de beneficios outliers.

Pero cuando se evalúa esta cadena fuera de rangos éticos, morales y legales, muchas veces quienes incurren en corrupción a nivel del sector sanitario, son los pacientes, por ejemplo cuando solicitan al médico diagnósticos específicos para coberturas, esconden información a prepagas en suscripción de pólizas (información asimétrica del paciente), entre muchos e ingeniosos otros.

Pero como nada se esconde bajo el sol, acorde al Global Fraud Survey de Wells de 2009, el fraude en el sector de la salud puede detectarse principalmente por coimas 40 por ciento,  revisión gerencial 15,4 por ciento, auditorías internas 13,9 por ciento, por accidente 8 por ciento, auditoría externa 4,6 por ciento, monitoreo y vigilancia 2,6 por ciento, confesiones 1 por ciento, controles de IT 0,8 por ciento entre otros.

¿Cuáles entonces son las propuestas para combatir este mal que aqueja a la salud?
Una de las propuestas más simples y lógicas, son las estrategias anti-corrupción propuestas por Taryn Vian, PhD de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston: primero, prevenir a través de iniciativas de múltiples organizaciones con propósitos monopólicos de múltiples organizaciones; segundo, detectar mecanismos de fraude a través de controles específicos (usando metodologías como por ejemplo: “ruta trazadora del paciente”), sistemas informáticos encaminados a la detección del fraude en prestaciones y finalmente como tercer parámetro, la respuesta que en base a auditorías de gestión, financieras y médicas publiquen los resultados obtenidos de sus análisis del personal médico y administrativo de hospitales y stakeholders a la comunidad.

Si bien las estrategias parecen simples –además de lógicas-, se debe capacitar de manera técnica y ética, al personal sanitario para que su nivel de compromiso institucional sea muy elevado, creando cultura organizacional de institución de salud y así se puedan detectar o denunciar cualquier tipo de fraude que se observe.
Se debe mantener climas laborales acorde a los valores que los hospitales proyectan a sus clientes y cito algunos de ellos: respeto al ser humano, lealtad, honestidad, integridad, etc., ya que si la gente no siente de sus gerentes o jefes lo que está escrito en las paredes, difícilmente el mensaje llegará a ser íntegro en los colaboradores, reduciendo su nivel de compromiso.

Por último e independientemente de dónde se encuentre cada actor de la salud, lo más importante es empezar a hablar de que en la industria sanitaria existe fraude de muchos tipos y se lo debe discutir sin tabúes o miedo, en los foros pertinentes porque eso empodera a los actores limpios y limita a los que no lo son.