Edición Médica

Carlos Terán Puente, médico salubrista – profesor universitario.

El monje Guido de Arezzo, aproximadamente hace mil años, perfeccionó la base para la escritura musical que posibilita crear, transmitir, interpretar y dirigir la expresión de una melodía: el pentagrama. La genialidad del fraile fue sistematizar los conocimientos de su época para ofrecer a la humanidad un mecanismo de lecto grafía musical mediante una partitura.
 
Las cinco líneas del pentagrama ubican las notas y signos según la altura del sonido, enuncian el tiempo, el ritmo, los compases y silencios, la intensidad y articulación de las notas. Posibilita la afinación de instrumentos, orienta el canto coral y la interpretación de sinfonías. La partitura asentada en el pentagrama es el plan melódico que desde una orquestación llegará a los oídos y el espíritu venciendo el paso del tiempo.
 
La mejor orquesta sinfónica con músicos de excelencia y la más perfecta partitura no dará ni un mínimo concierto sin una dirección capacitada. La magia de una sinfonía sucumbe si la dirección orquestal ignora la grafía musical. Una dirección inexperta, novata en el manejo de la batuta, no marcará el tiempo, la intensidad ni el momento preciso para cada instrumento. Sin dirección no hay sinfonía, solo ruido caótico y sonidos lanzados “al oído”.
 
La música, la partitura y el pentagrama son una perfecta metáfora para la gestión pública de la salud en toda sociedad nacional. Como en un concierto, la gestión sanitaria requiere líneas maestras, articulación de procesos y actividades y, lo más importante, un horizonte intencionado (voluntad política), un sentido de responsabilidad social con la satisfacción, calidad, cobertura, oportunidad, efectividad para el acceso de la población a la atención de salud. Una sinfonía que responda a su necesidad, derecho y esperanza.
 
La metáfora musical aplicada a la gestión de la salud pública en el Ecuador deja ver un devaneo sin partitura ni dirección, sin planificación estratégica, con respuestas coyunturales, ensayos, ofrecimientos y emergencias interminables. La necesaria pregunta es ¿se quiere un sistema sanitario nacional coherente con las necesidades y derechos constitucionales de la población? , El gobierno, por lo menos ¿se habrá planteado esta interrogante? Se ha enfocado en ciertos hospitales pero no en el déficit y desarticulación existentes entre niveles de atención que dan como resultado una caótica y deficitaria cobertura de cuidado de la salud.
 
La gestión sanitaria se planifica en un pentagrama con líneas estratégicas. Requiere el desarrollo de una partitura que oriente y dirija procesos en los territorios, con la población, con los servicios, con los gobiernos descentralizados cantonales y parroquiales. Una partitura que acepte y tenga consciencia de los múltiples abandonos e indolencias que experimenta a diario la población en su salud. Una propuesta de política sanitaria que invite a soñar y vislumbrar un horizonte de bienestar porque la desidia sanitaria agrava la epidemia incontenible de inseguridad e incertidumbre que agobia al Ecuador.
 
La alta gerencia de salud pública no se improvisa ni es un emprendimiento espontáneo. No es igual la gerencia de una fábrica que la gestión de salud de la población. La historia muestra que las sociedades nacionales se han dotado de “partituras sanitarias” -políticas y sistemas de salud- útiles en cada contexto, alineadas con una cierta intención, estrategias, estructura, talento humano y financiamiento. Los sistemas sanitarios apreciados en el ámbito internacional,  han sido y son políticas de Estado y no antojo de cada gobierno, menos aún productos de generación espontánea.
 
En el caso de Inglaterra, la partitura sanitaria surgió en la edad media. Hacia 1601, considerando la población empobrecida, se decretó la “ley de los pobres” con la intención de que nadie en reino quede sin cuidado de salud, alimentación o amparo. Para el efecto, se fijaron e utilizaron impuestos para cobertura de cuidado social. La pronta industrialización y la formación de una amplia capa de proletariado, empujó la reforma de la “Elizabethan poor law” hacia 1834, siempre con el espíritu de protección universal. Con el paso del tiempo, en medio de la Segunda Guerra Mundial, se analizó y se impulsó una innovación con base en el informe Beveridge en 1942. Así, en 1948, se llegó a la actual conformación del Sistema Nacional de Salud en el Reino Unido, siempre con el propósito de garantizar seguridad social universal y contributiva, gestionado por el Estado, con atención equitativa y gratuita.

Entre los procesos que han hecho historia hay que mirar el Informe del médico Bertrand Dawson, 1920, por solicitud del ministro de salud inglés Christopher Addison, es otra partitura sanitaria inspiradora pues obedecía a la importancia de “considerar y formular recomendaciones acerca del esquema o los esquemas necesarios para proporcionar en forma sistemática aquellos servicios médicos y afines que, a juicio del Consejo, deben estar a la disposición de los habitantes de una región dada".
 
El amplio Informe Dawson puso en evidencia la necesidad de que cada familia tenga acceso a un servicio de cuidado / atención de primer nivel en un perímetro razonable a su domicilio, como base del sistema nacional de salud. Fue el primer modelo de atención de salud regionalizado, cimentado en la unidad geográfica y demográfica municipal o parroquial. Organiza la provisión de servicios con escrupulosa consideración y respeto a la unidad y relación territorio – población – servicios, asume de forma explícita la responsabilidad pública en el cuidado y la atención de su pueblo.
 
El ministro de salud Marc Lalonde, 1974, en Canadá, compuso otra brillante partitura sanitaria. Su informe “Nuevas perspectivas sobre la salud de los canadienses" dio un vuelco internacional a la noción de salud. Planteó una comprensión holística de la salud/enfermedad, superando el enfoque biomédico restringido, relacionándolas con la biología humana (genética, epigenética), con el ambiente, el estilo de vida (vivienda, trabajo) y la organización del cuidado de la salud.
 
Lalonde invitó a mirar la salud como resultado social y no como un producto individual, de ahí la importancia de la promoción sanitaria y la construcción de espacios saludables para el bienestar humano. La “partitura” Lalonde trascendió fronteras y tiempos, sus fundamentos están vigentes y se van ampliando, resuenan en las aulas y el quehacer sanitario. Por su aporte, el autor fue reconocido “héroe de la salud pública” por la OMS.
 
Cada partitura sanitaria tiene una intencionalidad y, aunque comparta líneas maestras con otras, constituye una sinfonía de carácter exclusivo. En contraposición al informe del inglés Dawson, al otro lado del océano, en Estados Unidos, surgió otra propuesta que impactó en la formación de profesionales, en la concepción de la práctica médica y de los establecimientos de atención.

En este caso, el estudio fue impulsado por las fundaciones privadas Carnegie -dedicada a la educación- y Rockefeller -centrada en los negocios petroleros , auspicio a salud e investigación- y llevado a cabo por un educador, Abraham Flexner. Se trató de una investigación sobre la situación de la educación médica en Estados Unidos y Canadá y proponer las posibilidades de formalizar y certificar un modelo de formación profesional.

El Informe Flexner, 1910, luego de indagar en más de un centenar de instituciones de formación médica, planteó la estandarización de la educación profesional en las escuelas de medicina. Se ciñó a la visión científica y tecnológica, incluyendo la unificación de enseñanza en servicios y el manejo farmacológico. Ubicó a la biomedicina como práctica excluyente de otros saberes médicos tales como la homeopatía, herbolaria, acupuntura, entre otros. Estableció un modelo de formación médica clínica – biológica – farmacológica, deslindada de lo social, centrada en sí misma, individualizada y demarcó la atención fragmentaria.
 
Las partituras sanitarias nacionales son pensadas e implementadas según el compromiso social de los gobiernos, así es posible nombrar los sistemas de Costa Rica, Uruguay, Brasil, Cuba, Canadá, Chile, entre otros. No son procesos iguales ni perfectos o desprovistos de dificultades, pero responden al deber de gestión estatal frente a la necesidad y derecho de cuidado de la salud de sus poblaciones.
 
En Ecuador, entre 1988 y 1992, con el liderazgo del ministro de Salud Plutarco Naranjo y un equipo técnico comprometido, se diseñó e implementó el modelo SAFIC, Salud Familiar Integral y Comunitaria,  primera propuesta de cuidado integral, pionera en la regionalización sanitaria, definió “áreas de salud” organizadas bajo los principios de los sistemas locales de salud. Lamentablemente, los siguientes gobiernos no dieron continuidad al modelo y tampoco impulsaron alternativas.  La propuesta posterior, iniciada hacia 2010, Modelo de Atención Integral de Salud, MAIS, no se ha cristalizado ni ha logrado la vigencia esperada, entre otras razones, por mantener -en la práctica- el enfoque biomédico/hospitalístico con serio déficit de participación social, por presupuestación insuficiente y por la desarticulación territorial de la estructura zonal-distrital respecto a la estructura político-administrativa nacional: provincial-cantonal-municipal. 
 
Ninguna gestión sanitaria se levanta sin pentagrama ni partitura, sin brújula política ni dirección.  La Constitución ecuatoriana determina que el poder ejecutivo, mediante una autoridad sanitaria nacional, planifique e implemente la política y el sistema de salud, sin embargo, en los últimos años se constata una confusa sucesión de intervenciones parciales, aisladas y sin liderazgo competente. La gestión sanitaria actual no es un proceso político, técnico y social con financiamiento adecuado, con equipos por y en territorios, con participación social real y efectiva de gobiernos descentralizados, gremios, academia, instituciones, organizaciones sociales y comunitarias.
 
La participación es esencial para el empate de la realidad con las políticas de salud pública. Sin participación no puede haber partitura que genere sinfonías ni conciertos. La participación social es discusión abierta de los problemas, análisis, formulación de alternativas, implementación y control en cada uno de los niveles de cuidado: territorios parroquiales, cantonales y provinciales que son la referencia identitaria de cada persona, familia y comunidad.
 
En la dialéctica pentagrama – partitura, la sinfonía depende de la orquesta y de la dirección orquestal. La gestión exitosa no es la suma de intervenciones parciales, por tanto, no es cuestión de “solucionar” las deficiencias en provisión de medicamentos o de gestión en los hospitales. Hay que partir de lo primero: ¿dónde está la partitura sanitaria nacional?
 
No es aceptable que la población ecuatoriana, además de la incertidumbre, inseguridad e impacto humanitario por el grave estado de violencia social y delincuencial motivado en el narcotráfico, sufra la ausencia de compromiso gubernamental con la salud pública.
 
El pentagrama del monje Guido de Arezzo es la brújula para la partitura de toda sinfonía desde hace un milenio. Una gestión sanitaria sin dirección ni pentagrama ni partitura genera solamente golpes de efecto, ruido y sonidos destemplados.
 
La población ecuatoriana merece un verdadero concierto para cuidado de su salud y su bienestar.